Этиология, диагностика и лечение болезни Грейвса
Еще один аргумент в пользу рутинного определения уровня АТ-рТТГ заключается в том, что этот уровень, теоретически, мог бы позволить прогнозировать результат консервативной тиреостатической терапии болезни Грейвса. На сегодняшний день стало понятно что, прогноз результата тиреостатической терапии для пациентов с более высоким исходным уровнем TBII или АТ-сЩЖ имеет тенденцию быть несколько хуже, тем не менее, для клинической практики этот вывод пока малопригоден [25]. [*То есть ремиссия после курса тиреостатической терапии возможна у пациентов с исходно высоким уровнем АТ-рТТГ, и, наоборот, рецидив — у пациентов с достаточно низким исходным уровнем АТ-рТТГ; кроме того, не определена точка разделения (cut-of-point) уровня АТ-рТТГ, которая бы позволила выделить пациентов с хорошим и плохим прогнозом; большее значение сейчас придается уровню АТ-рТТГ к концу курса тиреостатической терапии (В.Ф.)].
Табл. 3. Диагностика болезни Грейвса
|
Жалобы |
Раздражительность, психическая лабильность Потливость, плохая переносимость высоких температур Тремор Слабость, утомляемость Диарея Полиурия Олигоменорея, аменорея, снижение либидо |
|
Объективное обследование |
Синусовая тахикардия, мерцание предсердий (чаще старше 50 лет) Мелкий тремор Горячая, влажная кожа Пальмарная эритема, онихолиз, зуд, крапивница Диффузная алопеция Мышечная слабость, проксимальная миопатия Глазные симптомы тиреотоксикоза Гинекомастия (Редко — хорея, периодический паралич (у азиатских мужчин), психоз) |
|
Специфичные признаки |
Диффузный зоб Эндокринная офтальмопатия Дермопатия Повышена заболеваемость другими аутоиммунными заболеваниями Лимфаденопатия, спленомегалия, увеличение тимуса |
Лечение
В разных странах и медицинских центрах приняты различные подходы к лечению болезни Грейвса. В Северной Америке в качестве лечения первой линии, как правило, рассматривается терапия радиоактивным йодом 131I, тогда как в Европе и, особенно, в Японии таковым является терапия тиреостатическими препаратами. Оба варианта лечения приемлемы для пациентов и имеют примерно одинаковую стоимость [26]. Хирургическое лечение в последнее время используется все реже [27], но в отдельных случаях, представляет собой разумную альтернативу. Таблица 4 кратко суммирует основные преимущества и недостатки методов лечения болезни Грейвса; с подробными и официальными клиническими рекомендациями можно ознакомиться отдельно [28, 29]. Проблема лечения болезни Грейвса во время беременности и у детей будет кратко обсуждена в конце этого обзора.
Табл. 4. Преимущества и недостатки основных методов лечения болезни Грейвса
|
Тиреостатики |
Радиоактивный 131I |
Оперативное лечение | |
|
Эффективность в качестве лечения первой линии |
40 — 50% 1 |
80 — 95% |
>95% |
|
Достижение эутиреоза |
2 — 4 недели |
4 — 8 недель |
Необходима подготовка тиростатиками |
|
Гипотиреоз |
15% спустя 15 лет |
в зависимости от дозы (10 — 20% в первый год, далее у 5% в год) |
варьирует2, но примерно столько же, сколько после 131I |
|
Побочные эффекты |
5% — малые; <1% — тяжелые |
<1% |
1 — 2% |
|
У беременных |
режим титрации дозы |
противопоказано |
возможно во втором триместре3 |
|
При большом зобе |
Высокий риск рецидива |
Необходимо введение большей активности |
Быстрый эффект |
|
Офтальмопатия |
Не оказывает эффекта |
Возможно утяжеление, особенно у курильщиков |
Не оказывает эффекта на течение и, вопреки сложившимся представлениям, нет доказательств того, что способствует ремиссии |
|
У детей |
Лечение первого выбора |
Лечение третьего выбора |
Лечение второго выбора |
*Комментарии:
1 в правильно отобранной группе больных;
2 в зависимости от объема операции;
3 реальная необходимость возникает крайне редко (В.Ф.);
Тиреостатические препараты
Опять же, в разных странах существуют традиционные предпочтения тиреостатиков. В некоторых странах Европы используется карбимазол, тогда на её большей части, а также в Азии — его активный метаболит тиамазол (метимазол); в Северной Америке традиционно чаще используют пропилтиоурацил (ПТУ). На практике большой разницы между этими двумя препаратами нет; следует иметь в виду, что в ситуации тяжелого тиреотоксикоза может использоваться способность ПТУ подавлять дейодирование Т4 до активного Т3. Последнее преимущество, для большинства пациентов практически сводится на нет тем неудобством, что ПТУ необходимо принимать несколько раз в день и, таким образом, выпивать значительно больше таблеток.
Интересно знать
Повреждение сосудов кровотечение и кровопотеря. Шок и синдром длительного сдавливания
Причиной
гибели раненых на поле боя являются острая кровопотеря и шок. Во время ВОВ
умершие от кровопотери составили 30% всех обнаруженных на месте сражения (по
некоторым данным до 50%). Из числа умерших от кровопотери на поле боя у 60%
были ранения грудной и брюшной полости, и значительно реже ранения сосу ...
Кроссгендерный образ жизни
Некоторые люди, переодеваясь в одежду
противоположного пола, играют соответствующую гендерную роль на протяжении
нескольких дней и даже месяцев, в зависимости от обстоятельств их жизни, и
зачастую ощущают себя при этом вполне комфортно (Pauly, 1990; Levine, 1993).
Индивиды с трансгендерной ориентацией могут ...