Этиология, диагностика и лечение болезни Грейвса
Факторы окружающей среды
На стрессовые события в жизни, как крупные, так и мелкие, случившиеся в течение последнего года, пациенты с болезнью Грейвса указывают чаще, чем лица, включенные в контрольную группу, что хорошо, но не до конца убедительно свидетельствует о роли стресса в патогенезе заболевания [10]; изучение этой гипотезы в проспективном исследовании трудно себе представить. Значительное увеличение потребления йода в регионах йодного дефицита с одной стороны может привести к увеличению заболеваемости тиреотоксикозом за счет декомпенсации функциональной автономии ЩЖ, а кроме того, может ускорить манифестацию болезни Грейвса у предрасположенных лиц [1, 2]. Курение имеет слабую ассоциацию с увеличением заболеваемости болезнью Грейвса, но при этом является наиболее важным фактором риска манифестации и прогрессирования эндокринной офтальмопатии (ЭОП). С научной позиции большой интерес представляют ятрогенные причины, способствующие развитию болезни Грейвса. В частотности, описано несколько случаев развития заболевания на фоне назначения иммуномодуляторов, таких как б-интерферон (б-IFN) и на фоне очень интенсивной анти-ретровирусной терапии. (*Не следует путать, а в клинической практике необходимо дифференцировать, болезнь Грейвса с тиреотоксической фазой цитокин-индуцированного тиреоидита, который, на фоне терапии препаратами интерферона, развивается значительно чаще, чем болезнь Грейвса [В.Ф.]).
Не менее интересный пример — развитие болезни Грейвса у трети пациентов с рассеянным склерозом, которые получают лечение моноклональными антителами к Т-клеткам. В этом случае в патогенезе болезни Грейвса может иметь значение индукция аутоиммунного ответа за счет сдвига соотношения Th1/Th2 или изменения со стороны Т-регулирующих клеток (табл. 1) [11].
Табл. 1. Основные механизмы поддержания толерантности Т-лимфоцитов к собственным тканям; значение каждого из них в предотвращении развития аутоиммунных заболевания неизвестно, но по отдельности они это не могут осуществить
|
Тимусная (центральная) толерантность Разрушение в тимусе Тимусная анергия |
|
Клоновое неузнавание Физический или иммунологический барьер на пути к узнаванию антигена |
|
Периферическая толерантность Анергия или апоптоз, в первую очередь, за счет экспрессии молекул HLA класса II на непрофессиональных антиген-презентирующих клетках |
|
Активная супрессия Т-регулирующие клетки (например, CD4+, CD25+) Иммунологический сдвиг за счет взаимного подавления Th1 (хелперов) и Th2 при помощи секреции специфических цитокинов (Th1-клетки замедляют типовую гиперчувствительность, а Th2-клетки — аллергический ответ и стимуляцию В-клеток) |
Другим примером индуцированного иммунологического сдвига, в принципе, могла бы быть одновременная ремиссия болезни Грейвса и аллергических заболеваний; уровень IgE выше у пациентов с рецидивом болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии, который, в свою очередь, сопровождается высоким уровнем АТ-рТТГ [12]. Эти данные ещё раз свидетельствуют о том, что усиленный Th2-ответ является неблагоприятным показателем. Хотя эти данные и привлекательны тем, что потенциально, вмешавшись в иммунорегуляторные процессы, можно было бы добиться ремиссии болезни Грейвса, но с другой стороны, это несет скрытую угрозу индукции таких Th1-зависимых заболеваний, как рассеянный склероз и диабет типа 1.
Антитела к рецептору ттг
Сложившаяся на сегодняшний день номенклатура этих антител создала некоторую путаницу (табл. 2). Клонирование АТ-рТТГ существенно продвинуло наши представления о принципах взаимодействия антигена и антитела и позволило создать значительно более совершенные тест-системы. Однако полное понимание структурных и функциональных взаимоотношений АТ-рТТГ с самим рецептором не достигнуто, в связи с тем, что отсутствуют моноклональные антитела к человеческому рТТГ. Кроме того, нет приемлемых для практики систем определения стимулирующих антител к рТТГ (в отличие от антител, которые просто связываются с рТТГ) [13]. Другая проблема заключается в том, что, несмотря на значительные усилия, затраченные в этом направлении, на сегодняшний день отсутствует адекватная животная модель, которая бы в полной мере соответствовала болезнь Грейвса [13, 14].
Табл. 2. Номенклатура антител к рецептору ТТГ
|
Акроним |
Тип исследования | |
|
Длительно действующий стимулятор ЩЖ |
LATS (Long-acting thyroid stimulator) |
Стимуляция высвобождения радиоактивно меченного йода из ЩЖ мышей |
|
Антитела, стимулирующие ЩЖ (рТТГ) |
TSAb (Thyroid stimulating antibodies) |
Стимуляция антителами продукции аденилатциклазы (цАМФ) на срезах ЩЖ, в культуре тироцитов, клеточных линиях (напр., FRTL-5) или клетках, в которые вводится рТТГ |
|
Антитела, блокирующие ЩЖ (рТТГ) |
TBAb (Thyroid blocking antibodies) |
Подавление антителами продукции аденилатциклазы (цАМФ), которая в той же системе стимулируется добавлением ТТГ |
|
Иммуноглобулины, ингибирующие связывание ТТГ |
TBII (TSH binding inhibiting immuno-globulins) |
Подавление антителами связывания меченного ТТГ с его рецепторами |
|
Антитела, связывающие рТТГ |
TSH-R binding antibodies |
Проточная цитометрия с использованием клеток, в которые вводится рТТГ (менее чувствительна — иммунопреципитация) |
Интересно знать
История чумных эпидемий в России
Опустошительные
эпидемии и пандемии инфекционных болезней имели место во все периоды истории
человечества. Число их жертв порой значительно превышало потери во время
военных действий. Одной из страшных повальных болезней периода классического
средневековья была чума. В мировой истории известны 3 колоссальны ...
Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых
Об
актуальности проблемы гипотиреоза в клинической практике врачей абсолютно любых
специальностей говорить не приходится. Гипотиреоз является одним из самых
частых заболеваний эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических
исследований в отдельных группах населения распространенность субклиниче ...