Заместительная терапия

В контексте обсуждения, хотелось бы привести данные о том, насколько реально выполняются пациентами с гипотиреозом рекомендации по приему L-T4. В популяционном исследовании Parle J.V., et al [13] изучалась база данных пациентов одной из областей в Великобритании. Среди 18944 зарегистрированных пациентов 146 (0,8%) получали L-T4, из них 134 по поводу первичного гипотиреоза. Из последней группы удалось вызвать 97 пациентов и оценить у них уровень ТТГ. В итоге оказалось, что отличающиеся от нормы показатели имели 48% больных (!!!), при этом у 27% уровень ТТГ был повышен, а у 21% понижен. В полной мере переваливать вину на низкую комплаентность пациентов здесь не приходится, поскольку было показано, что уровень ТТГ напрямую зависел от той дозы L-T4, которую назначил пациенту врач. Так, уровень ТТГ был выше нормы у 47% пациентов, которым назначалось менее 100 мкг L-T4 в день, а ниже нормы у 24% пациентов. По данным уже цитированного Колорадского исследования среди 1525 пациентов, получающих L-T4, у 17,6% имел место субклинический гипотиреоз, у 0,7%, несмотря на приём L-T4 — явный гипотиреоз [6].

Более всего не хотелось бы, чтобы эти данные были истолкованы неверно. Автор этой статьи является сторонниками того, что гипотиреоз при многих заболеваниях ЩЖ, на сегодняшний день, увы, — наиболее оптимальный исход или даже цель лечения. Можно быть уверенным, что если в исследовании, подобном R. Saravan et al (2002), сравнить качество жизни пациентов, которым по поводу рака ЩЖ предпринята органосохраняющая операция, и которые, пребывая в состоянии хронической канцерофобии, ожидают очередного ежегодного исследования тиреоидного остатка, у последних это качество будет значительно хуже, чем даже при плохо компенсированном гипотиреозе. Сюда же можно отнести пациентов с рецидивом болезнью Грейвса после частичной резекции ЩЖ, а также пациентов, которым после аналогичной операции по поводу многоузлового зоба, предлагается по несколько раз в год проводить УЗИ ЩЖ и гормональные исследования, принимая, на этот раз, для профилактики рецидива, всё тот же L-T4.

Принципы заместительной терапии гипотиреоза хорошо известны и подробно обсуждаются во многих руководствах [3]. Достаточно ёмко их суммирует международное руководство по лабораторной диагностики заболеваний ЩЖ [9]:

Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты L-T4.

Эутиреоз у взрослых обычно достигается назначением L-T4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в день. Потребность в L-T4 у детей значительно выше и может достигать 4 мкг/кг в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяется индивидуально, в зависимости от возраста, веса тела и наличия сопутствующей патологии сердца.

Потребность в L-T4 с возрастом снижается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг L-T4 в день.

Потребность в L-T4 увеличивается во время беременности. Оценка функции ЩЖ у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза L-T4 должна обеспечивать поддержание нормального уровня ТТГ и свободного Т4.

У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы L-T4.

Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5 — 1,5 мМЕ/л. По не вполне понятным причинам, пациенты с болезнью Грейвса (токсическим зобом) в анамнезе, чувствуют себя лучше при назначении им несколько больших доз L-T4, на фоне которых уровень ТТГ оказывается в интервале 0,1 — 0,5 мМЕ/л.

Целью заместительной терапии вторичного гипотиреоза является поддержание уровня Т4 крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.

Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы L-T4 или назначения другого его препарата; его исследуют не ранее, чем через 6 — 8 недель после этого.

Интересно знать

Полимиксины – новый взгляд на известные антибиотики
Появление множественно-резистентных возбудителей заставляет пересматривать отношение к ряду известных и давно используемых препаратов, в частности к полимиксинам – группе полипептидных антибиотиков, продуцируемых Bacillus polymyxa, и высокоактивных в отношении грамотрицательной микрофлоры – Escherichia coli ...

Урогенитальный микоплазмоз
Этиологическая структура урогенитальных инфекций постоянно меняется. В последнее время резко возросла частота хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекции, борьба с которыми представляет значительные трудности в связи с развивающейся устойчивостью к антибиотикам и особенностями ответных р ...