Девиантное поведение / Родимые пятна, родинки и меланома / Эндометриоз / Ожирение. Снижение веса / Обмен веществ и энергии

О необходимости научно-обоснованной медицинской практике

Часто возникают ситуации, когда ни знаний, ни опыта не хватает, и тогда врач прибегает к помощи более опытных коллег или экспертов в данном вопросе, либо обращается к учебнику. С точки зрения научно-обоснованной медицинской практики информацию, используемую для принятия клинических решений, можно разделить на первичную (данные оригинальных исследований, опубликованные в рецензируемых [peer-reviewed] научных журналах) и вторичную (обзорные и редакционные статьи, учебники, мнения экспертов), прямую (полученную в ходе клинических работ) и косвенную (полученную в эксперименте), сильную и слабую (в зависимости от дизайна исследования). Научно-обоснованная медицинская практика отдает приоритет первичной, прямой и сильной информации в качестве основы для принятия клинических решений. Дело в том, что учебники быстро устаревают, а мнения экспертов часто разноречивы и неясно, кому верить. Иногда мнение, однажды высказанное авторитетным экспертом, кочует из одного руководства в другое, несмотря на очевидные противоречащие факты.

В качестве примера можно привести рекомендацию по профилактическому введению лидокаина при остром инфаркте миокарда. В 1974 году появилась публикация, согласно которой профилактическое введение лидокаина в первые двое суток острого инфаркта миокарда значительно уменьшало риск фибрилляции желудочков, хотя и не влияло на смертность [7]. На основании этих данных авторы знаменитого руководства "Болезни сердца" под редакцией Е. Браунвальда стали рекомендовать рутинное профилактическое введение лидокаина. (Любопытно, что в тексте руководства, включая и третье его издание 1988 года, не содержится упоминаний об отсутствии положительного влияния лидокаина на смертность). Это мнение стало практически общепринятым и воспроизводилось в подавляющем большинстве обзоров и монографий вплоть до начала 90-х годов. И это несмотря на то, что к 1990 году были опубликованы результаты 12 рандомизированных контролируемых исследований и практически во всех профилактическое введение лидокаина при инфаркте миокарда приводило к увеличению смертности [8]. Лишь в четвертом издании "Болезней сердца", вышедшем в 1992 году, авторы признали тактику рутинного введения лидокаина ошибочной и даже вредной.

Как внедрять принципы научно-обоснованной медицинской практики? Как же представляют себе авторы концепции evidence-based medicine воплощение принципов научно-обоснованной медицинской практики в реальной жизни [9]?

Рассмотрим в качестве примера клиническую ситуацию: в госпиталь поступает пациент 43 лет, перенесший эпилептический припадок впервые в жизни. Из анамнеза известно, что черепно-мозговых травм не было, пациент умеренно потребляет алкоголь (1 - 2 раза в неделю), в день припадка алкоголя не потреблял. При физикальном исследовании отклонений от нормы не выявляется. Компьютерная томография головного мозга тоже не обнаружила патологии. При электроэнцефалографии выявлены только неспецифические изменения. После внутривенного введения нагрузочной дозы фенитоина (Дифенина) пациент был переведен на пероральный прием препарата. Какова дальнейшая тактика ведения больного? Традиционный подход. Лечащий врач обращается за советом к старшим коллегам, которые высказывают мнение, что, поскольку риск повторного припадка достаточно высок (хотя точно степень риска никто назвать не может), нужно продолжать профилактический прием препарата и наблюдаться у врача по месту жительства неопределенно долгое время. Лечащий врач дает эти рекомендации пациенту, запрещает ему водить автомобиль и оставляет его с довольно неопределенным прогнозом на будущее.

Научно-обоснованный подход. Врач задается вопросом, что ему известно о прогнозе после впервые перенесенного эпи-припадка, и понимает, что не знает ответа. Тогда он направляется в библиотеку, где делает запрос в базу данных MEDLINE. То же самое он может сделать и с помощью персонального компьютера, подсоединенного к модему. По ключевым словам epilepsy (эпилепсия), prognosis (прогноз) и recurrence (повторные припадки) врач получает выборку из 25 рефератов. После их изучения выясняется, что одна статья точно соответствует клинической ситуации. Врач заказывает ксерокопию статьи, из которой узнает, что риск повторного припадка в течение первого года составляет от 43% до 51%, в течение первых трех лет - от 51% до 60%. Если в течение 18 месяцев после первого эпи-припадка повторных приступов не отмечалось, риск уменьшается до 20%. Доктор сообщает эту информацию больному, порекомендовав продолжить прием препарата и обратиться на повторную консультацию через полтора года, чтобы обсудить необходимость дальнейшего медикаментозного лечения. Пациент покидает клинику с четким представлением о своем будущем, лечащий врач испытывает внутреннее удовлетворение от своей работы.

Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6 7 8

Интересно знать

История открытия витаминов
Ко второй половине 19 века было выяснено,что пищевая ценность продуктов питания определяется содержанием в них в основном следующих веществ:белков,жиров,углеводов,минеральных солей и воды. Считалось общепризнанным,что если в пищу человека входят в определенных колличествах все эти питательные вещества, ...

Трихомониаз. Классификация, клиника, лечение.
По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 250 млн. больных трихомониазом. Возбудитель трихомониаза Trichomonas vaginalis Donnae относится к классу жгутиковых, является строго специфичным паразитам человека. Вне человеческого организма возбудитель быстро погибает при высушивании (за несколько сек ...

Разделы сайта